• 主要表现为肝硬化和门静脉高压各类症状
• 严重可并发急性破裂出血，导致休克甚至死亡
• 主要通过药物、内镜和手术治疗，预防出血

简介

食管胃底静脉曲张（esophageal gastric varices, EGV）多由于肝硬化时门静脉压力增高导致胃冠状静脉与腔静脉系统的食管静脉、奇静脉相吻合，引起血流逆行，食管和胃底的静脉出现扩张。主要有肝硬化和门静脉高压的症状，如食欲减退、恶心、腹胀、消瘦乏力、黄疸、牙龈出血、腹水和脾大等，严重时食管胃底静脉曲张破裂出血，表现为呕血，甚至休克，死亡率高。依靠影像学检查可诊断，主要通过药物、内镜和手术治疗，可控制[1]。

症状表现[1]：

该病主要表现为肝功能减退和门静脉高压的症状，前者主要表现为食欲减退、恶心、厌食，腹胀，皮肤、巩膜黄染、尿色深，皮肤色素沉着、面色黑黄、晦暗无光，后者主要表现为腹水、腹部血管明显呈现“海蛇头”样。

诊断依据[1]：

依据肝硬化和门静脉高压症等表现，结合影像学检查（胃镜、腹部超声、腹部增强CT）可诊断。肝硬化表现包括乏力、消瘦、面色晦暗、食欲减退、腹胀腹泻、牙龈出血等；门静脉高压症状包括腹部膨隆、腹壁静脉显露、便血等；门静脉高压症时胃镜示食管静脉曲张呈迂曲隆起或呈串珠状，腹部超声、腹部增强CT示门静脉扩张、迂曲，另外，腹部超声可显示腹水的量。

食管胃底静脉曲张有哪些类型[1,3]？

根据内镜下形态和出血风险，分为：

1. 轻度（G1）：食管静脉曲张呈直线形略有迂曲，无红色征；
2. 中度（G2）：食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲，有红色征或食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起但无红色征；
3. 重度（G3）：食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起且有红色征或食管静脉呈串珠状、结节状或瘤状（无论有无红色征）。

是否具有传染性[1,2]？

无

是否常见[1,2]？

本病在肝硬化患者中常见，约40%肝硬化患者可出现食管胃底静脉曲张。

是否可以治愈[1,2]？

可以治愈，经药物、手术及对症支持治疗等可控制和预防再次出血，患者可恢复。若发生食管胃底静脉曲张破裂大出血，不及时治疗会危及生命，治疗后再次出血的风险高。

是否遗传[1,2]？

否

是否医保范围？

是

为什么会得食管胃底静脉曲张[1,2]？

主要病因是门静脉高压，导致胃冠状静脉与腔静脉系统的食管静脉、奇静脉相吻合，引起血流逆行，食管和胃底的静脉出现扩张，即是食管胃经静脉曲张。肝硬化所致的门静脉高压是最常见原因，主要包括肝前性、肝细胞性和肝后性因素。

1. 肝前性门静脉高压：如血吸虫病、先天性肝纤维化等。主要由于虫卵或纤维增生、炎症致门静脉血管阻塞狭窄，血流通过受阻，门静脉压力增高。
2. 肝细胞门静脉高压：如病毒性肝炎后肝硬化、酒精性肝硬化等。在各种致病因素下，肝脏经历慢性炎症、肝细胞坏死、减少、纤维化及肝内外血管增殖，肝内血管阻力增加，门静脉压力升高，导致食管胃底静脉曲张、脾大等并发症。
3. 肝后性门静脉高压：如缩窄性心包炎、慢性右心衰竭等。门静脉血流回流到右心，由于心脏舒张受限，血流不能顺利回流到右心，故造成门静脉压力升高，从而导致食管胃底静脉曲张。

哪些人容易得食管胃底静脉曲张[1-3]？

1. 慢性肝炎、肝硬化患者：这些患者肝脏缩小、肝细胞坏死、肝纤维化及血管增殖，易导致门静脉血管阻力增加，发生门静脉高压，从而导致食管胃底静脉曲张。
2. 门静脉高压患者：门静脉压力升高，导致胃冠状静脉与腔静脉系统的食管静脉、奇静脉相吻合，引起血流逆行，食管和胃底的静脉出现扩张。

哪些感觉可提示早期食管胃底静脉曲张[1]？ 

出现下列情况应警惕本病可能：

患者有肝脏功能受损的表现，甚至肝硬化的表现都应警惕食管胃底静脉曲张，如尿色深、面色晦暗无光、乏力、消瘦、牙龈出血、食欲减退等。

怎么知道自己患有食管胃底静脉曲张[1]？

多数人表现为肝硬化症状，患者出现面色晦暗无光、尿色深、腹水、腹部血管明显呈现“海蛇头”样等表现提示食管胃底静脉曲张。

1.肝硬化症状：

（1）消化道症状：食欲减退、消化不良、恶心呕吐、腹胀腹泻。

（2）出血倾向：皮肤黏膜有出血点、牙龈出血。

（3）全身症状：面色苍白、头晕头痛等贫血症状，乏力、消瘦、面色晦暗。

（4）内分泌系统：女性月经失调、男性乳房发育、蜘蛛痣（皮肤掌面有类似蜘蛛脚样的血管显露），肝掌（手的大小鱼际出现片状充血）。

2.门静脉高压症状：

（1）腹部膨隆，腹壁静脉显露。

（2）便血。

（3）肝脾触诊肿大。

可能引起其他并发症

食管胃底静脉曲张破裂出血：患者由于食管胃底静脉曲张不及时治疗或者曲张严重容易出现静脉破裂导致大出血，通常表现为呕血，面色苍白、肢体厥冷等休克症状，如不及时治疗，危及生命。

建议就诊科室

1. 若出现呕血、休克紧急情况去急诊科。
2. 出现肝硬化症状优先考虑去消化内科。
3. 若需要手术治疗需去普通外科。

什么情况需要及时就医[1,2]？

1. 出现黄疸、面色晦暗无光、消瘦乏力，及时就医；
2. 出现呕血、面色苍白、四肢厥冷，应立即就医。

需要做什么检查确诊[1]？

1.影像学检查：可用于判断食管胃底静脉扩张的情况。

（1）X线钡餐：可以直观观察食管形态。食管在钡剂充盈时，该病曲张的静脉使食管的轮廓呈虫蚀样改变；排空时，曲张的静脉表现为蚯蚓样或串珠状。

（2）腹部超声：可以显示腹水、肝密度及质地异常、门静脉扩张、血管开放情况、门静脉与肝动脉血流量，门静脉系统有无血栓等。食管胃底静脉曲张时可见门静脉内径≥1.3cm。

（3）腹部CT及门静脉成像：可以了解肝硬化程度、肝动脉和脾动脉直径、门静脉和脾静脉直径、入肝血流，以及了解侧支血管的部位、大小及范围。该病表现为门静脉直径增粗，血流受阻、食管胃底静脉之间有吻合支血管。

2.胃镜：食管胃底静脉曲张可见特殊征象，可以诊断和治疗食管胃底静脉破裂出血以及出血部位。该病在胃镜下可看到静脉是否曲张，以及曲张的程度、位置、范围，轻者静脉呈现直线形或略有迂曲，严重者静脉可呈现蛇形迂曲隆起或“红色征”或食管静脉呈现串珠状、结节状或瘤状，“红色征”即是曲张静脉表面粘膜充血，有樱桃红点，提示出血风险大。

食管胃底静脉曲张的治疗根据病情不同，措施不同，总体来说可控制，治疗原则为早期发现，根据患者病情，选择药物治疗、内镜治疗和手术治疗。轻者可使用药物降低门静脉压力、保肝，严重者需要内镜治疗，如上述治疗均不可控制病情，宜选择手术治疗[1,2]。

治疗目标[1,2]

缓解肝硬化和门静脉高压症状，达到治疗和预防食管胃底静脉破裂出血的目的。

药物治疗[1,2,4] 

本病可使用非选择性β受体阻滞剂预防出血，对于并发食管胃底静脉曲张出血的患者需使用生长抑素类、血管加压素类药物止血。

1. 他汀类药物：主要作用是抗肝纤维化。适用于轻度门静脉高压症代偿期肝硬化患者。给药方式为口服或静脉给药。代表药物有普伐他汀、辛伐他汀。主要不良反应有肝功能损害、肌无力、血糖异常、横纹肌溶解等。
2. 非选择性β受体阻滞剂：主要作用是收缩血管，预防食管胃底静脉曲张破裂出血。适用于轻度食管胃底静脉曲张出血风险大或中、重度食管胃底静脉曲张的代偿期肝硬化患者。给药方式为口服或注射给药。代表药物有普萘洛尔、卡维地洛。主要不良反应有房室传导阻滞、急性心衰、恶心、呕吐、皮疹等。
3. 生长抑素及其类似药物：主要通过减少门静脉血流量降低门静脉压力。适用于急性食管胃底静脉曲张破裂出血患者。给药方式为注射用药。代表药物有奥曲肽、思他宁。主要不良反应为恶心呕吐。
4. 血管加压素及其类似药物：通过收缩内脏血管，降低门静脉的血流量及压力。适用于食管胃静脉曲张破裂出血患者。临床常用药物有特利加压素。给药方式为注射给药。主要不良反应有恶心呕吐、皮疹，若使用不当，会引起血压升高、急性心梗、心律失常等副作用。

手术治疗[1,2,4]

目的是及时控制出血及预防二次出血。主要手术方式为分流术、断流术和肝移植术，手术主要适用于药物及内镜治疗均不可缓解症状控制病情、肝功能较好、能耐受手术、曾经或现在发生消化道出血或静脉曲张明显出血风险较大的患者。

1. 分流术：分流术即是在门静脉系统与腔静脉系统之间建立血流通道，使血流分流。分流术术后肝脏更加缺少门静脉血供，对肝功能不利，术后肝性脑病的发生率较高。主要术式包括全门体分流术、部分性分流术和选择性分流术三大类。
2. 断流术：断流术即是阻断门奇静脉间的异常血流反流。断流术术后门静脉压力仍然较高、再次出血的风险高。
3. 肝移植术：肝移植是治愈肝硬化门静脉高压症的唯一方法。主要适应证是合并食管、胃底静脉曲张出血的肝功能失代偿患者。

其他治疗[1,2]

1.内镜治疗：

（1）内镜下硬化治疗：经过内镜将硬化剂（如鱼肝油酸钠）直接注射到曲张静脉腔内或曲张静脉内或曲张静脉旁的粘膜下组织，使曲张静脉闭塞，以治疗食管静脉曲张出血和预防再次出血。

（2）内镜下食管静脉曲张套扎术：经过内镜将要结扎的曲张静脉吸入到结扎器中，用橡皮圈套扎在曲张静脉基底部。

2.三腔二囊管压迫止血：利用充气的气囊分别压迫胃底和食管下段的曲张静脉，以达到止血目的。适用于药物或内镜治疗失败或无条件进行内镜治疗的患者。

3.对症治疗：若出现以下情况，需对症治疗。

（1）脱水、电解质紊乱者，需补液维持体内水、电解质酸碱平衡，出现酸中毒可酌情给予5%碳酸氢钠注射液。

（2）出现休克，如血压下降、心率加快、四肢厥冷、神志不清等，即刻抗休克治疗，纠正病因，视情况给予肾上腺素、多巴胺、阿托品等。

（3）呼吸困难者可给予吸氧，病情严重者需施行辅助通气。

（4）心跳异常或心跳停止者需进行人工按压或电击除颤。

治疗周期[1,2]

食管胃底静脉曲张受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、个人体质等因素影响，治疗周期存在个体差异，因此无具体治疗周期。

治疗后效果如何[1,2]？

食管胃底静脉曲张患者经过药物和手术治疗，定期复查，可以预防和有效控制食管胃底静脉曲张破裂出血，病情长期稳定，对生活影响不大。如不及时治疗，病情发展，易导致食管胃底静脉曲张破裂出血，出现呕血、休克的症状，危及生命，预后不佳。

多长时间复诊[1,2,4]？

1. 内镜筛查存在轻度静脉曲张的代偿期肝硬化患者，应该每1～2年复查内镜。
2. 无静脉曲张或者存在轻度静脉曲张的代偿期肝硬化患者，如果发生失代偿，即出现腹水、黄疸、脾大等症状，应及时复查内镜。

平时应如何监测病情[1,2,3]？

患者日常需要注意是否出现呕血症状，并遵医嘱定期进行胃镜检查。

平常饮食应该注意什么[1,3]？

1.食管胃底静脉曲张病人平时应注意饮食规律，少吃辛辣等刺激性食物，避免食用坚硬及锐利食物，如坚果、多刺的鱼，避免误食枣核，戒烟戒酒。

2.适宜食用的食品：

（1）手术患者饮食情况遵医嘱逐渐过渡，流食如米汤、豆浆等，半流食如粥、米糊等；正常排气后即可正常饮食，多吃富含维生素C类食物，如新鲜水果、番茄等；手术患者出院后应加强营养，提高抵抗力，补充高蛋白食物，如鱼类、鸡蛋、豆类。

（2）多吃蔬菜、水果，避免便秘。

3.不宜食用的食品：

（1）忌饮酒和咖啡，忌吃辣椒等刺激性食物。

（2）少吃坚硬食物，以免再次刺破血管，如坚果、花生、多刺的鱼。

除此之外还应该注意哪些方面[1,3]？

1. 大小便：患者平常保持大便通畅，多食用水果蔬菜，养成定期规律的排便习惯。
2. 运动：避免过度运动，避免突然用力增加腹压。

普通人如何预防食管胃底静脉曲张[1-4]？

1.一般人群：

（1）注意饮食规律、健康，低脂饮食，戒烟戒酒。

（2）适宜运动，避免肥胖。

2.高危人群：如肝硬化和门脉高压症的患者。

（1）患者注意饮食，少吃刺激及坚硬食物。

（2）保持心情愉悦，可以听音乐、散步等方式放松。

（3）定期复查胃镜及其他影像学检查，做到早发现、早诊断、早治疗。

（4）患者如出现呕血、面色苍白、四肢厥冷等休克症状，应及时就医治疗。

 

参考文献: [1]葛均波,徐永健,王辰.内科学.第9版[M].北京:人民卫生出版社,2018:405-414. [2]陈孝平,汪建平,赵继.外科学.第9版[M].北京:人民卫生出版社,2018:423-429. [3]中华医学会肝病分会,中华医学会消化病学分会,中华医学会消化内镜学分会.肝硬化门静脉高压食管胃底静脉曲张出血的防治指南[J].中华内科杂志,2016,55(1):57-72. [4]肝硬化门静脉高压症食管、胃底静脉曲张破裂出血诊治专家共识(2019版)[J].中华消化外科杂志,2019(12):1087-1093.