• 典型症状是停经后出现阴道流血和腹痛
• 流产病因包括胚胎因素、母体因素、父亲因素
• 复发性流产患者，怀孕后要及时干预

简介

胚胎或胎儿尚未具有生存能力而怀孕终止者，称为流产。不同国家和地区对流产怀孕周数有不同的定义。我国将怀孕未达到28周、胎儿体重不足1000g而终止者，称为流产。发生在怀孕12周前者，称为早期流产，而发生在怀孕12周或之后者，称为晚期流产。

症状表现：

典型症状是停经（该来月经而未来），确认受孕后出现阴道流血和腹痛。

诊断依据：

根据病史及临床表现多能确诊，仅少数早孕反应不明显，妊娠组织排出后仍阴道流血不止者需行B超、人绒毛膜促性腺激素检查等辅助检查。

流产有哪些类型？

1.自然流产：

• 先兆流产；
• 难免流产；
• 不全流产；
• 完全流产；
• 稽留流产；
• 复发性流产；
• 流产合并感染。

2.人工流产：

• 手术流产；
• 药物流产；

是否具有传染性？

无

是否常见？

本病常见。胚胎着床后31%的孕妇会发生自然流产[1]。

是否可以治愈?

本病大部分可以治愈，少数复发性流产患者难以治愈，难以正常孕育至分娩。流产合并感染者，若病情较重，或处理不及时需切除子宫。

是否遗传？

是

是否医保范围？

是

为什么会流产？

人工流产是人为使用手术或药物终止怀孕。而自然流产则病因复杂，包括胚胎因素、母体因素、父亲因素和环境因素等。

1.胚胎因素：胚胎或胎儿染色体异常是早期流产最常见的原因，约占50%～60%[1]，染色体异常包括数目异常和结构异常。

（1）染色体数目异常：主要是3倍体，也就是说本来是一对2条染色体，但是却异常多出了1条，比如21-三体、18-三体、16-三体以及13-三体等。其次则是单体异常，就是本来该一对2条的染色体却只有1条，比如Ｘ单体等；

（2）染色体结构异常：这是并不常见的现象，主要是染色体平衡易位、倒置、缺失和重叠及嵌合体等。

2.母体因素：

（1）全身性疾病：主要是孕妇患有严重感染、高热性疾病，严重贫血或心力衰竭、血栓性疾病、慢性消耗性疾病（如恶性肿瘤、肺结核、慢性萎缩性胃炎、严重创伤、烧伤、系统性红斑狼疮、慢性化脓性感染、慢性失血等）等，从而会导致流产。

（2）疾病感染：如TORCH感染（弓形虫、风疹病毒、巨细胞病毒和单纯疱疹病毒等感染）虽对孕妇影响不大，但可感染胎儿导致流产。还有其他微生物（如微小病毒、带状疱疹病毒、梅毒螺旋体）感染也可以导致流产。

（3）生殖器异常：

①子宫畸形：主要包括双子宫、单角子宫、双角子宫、子宫发育不良、纵隔子宫等。

②子宫疾病：如黏膜下肌瘤及某些肌壁间肌瘤、子宫腺肌病、宫腔粘连等，均可影响胚胎着床发育而导致流产。

③宫颈机能不全：主要是由宫颈重度裂伤，以及宫颈部分或全部切除术，宫颈内口松弛等导致子宫颈功能异常，从而会导致胎膜早破而发生晚期流产。

（4）内分泌异常：包括性激素分泌异常（比如黄体功能不全、高催乳素血症、多囊卵巢综合征），甲状腺功能减退，糖尿病血糖控制不佳等，均可导致流产。

（5）免疫功能异常：包括自身免疫功能异常和同种免疫功能异常。

①自身免疫功能异常：主要表现为抗磷脂抗体、抗β2糖蛋白抗体、狼疮抗凝血因子阳性。这些异常的免疫现象，会导致自然流产，甚至复发性流产。

②同种免疫功能异常：也就是母体将胚胎视为了异物，对胚胎产生了免疫排斥所致。有可能导致不明原因复发性流产。

3.父亲因素：父亲的精子如果存在染色体异常也可导致自然流产。

4.环境因素：过多接触放射线和砷、铅、甲醛、苯、氯丁二烯等化学物质，均可能引起流产。

哪些因素可能会诱发流产？

1.强烈应激：

（1）躯体应激：如手术、直接撞击腹部、性交过频。

（2）心理应激：过度紧张、焦虑、恐惧、忧伤等精神创伤。

2.不良习惯：

孕妇如果有吸烟、酗酒、过量喝咖啡、使用二醋吗啡（海洛因）毒品等习惯，也会导致流产。

哪些人容易流产？

1.罹患全身性疾病的孕妇，如严重感染、高烧的疾病，严重贫血或心力衰竭的孕妇。

2.子宫畸形的孕妇、患有子宫疾病的孕妇。

3.有抽烟、酗酒、过量饮用咖啡、使用毒品等不良习惯的孕妇。

4.经常接触放射线和有毒有害物质的孕妇。

哪些感觉可提示早期流产？

怀孕28周前出现少量阴道流血，常为暗红色或血性白带，无胚胎等妊娠物排出，随后出现阵发性下腹痛或腰背痛，提示可能要发生流产了。

怎么知道自己流产了？

自然流产的典型症状是停经后，出现阴道流血和腹痛。发生在怀孕12周前者，称为早期流产，而发生在怀孕12周或之后者，称为晚期流产，症状稍有不同。

1.早期流产：

主要表现为阴道出血、阵发性下腹部疼痛，有类似血块的胚胎和胎盘等排出。如果胚胎及其附属物完全排出，那么就会因子宫收缩、血窦闭合，而出血停止。

2.晚期流产：

可以看到有成形的胎儿随阴道出血排出，然后是胎盘排出，一般出血不多；也有少数会有较多的出血现象出现。

其他症状

按自然流产发展的不同阶段，分为以下6个临床类型：

1.先兆流产：

先兆流产就是出现流产的先兆症状，表现为怀孕不满28周的时候出现少量阴道流血，常为暗红色或血性白带，没有胚胎、胚囊和胎盘等妊娠物排出，随后出现阵发性下腹痛或腰背痛。此时进行妇科检查，可以发现宫颈口未开，胎膜未破，子宫大小与停经周数相符。此时经休息及治疗后症状消失，可继续妊娠（孕育）；若阴道流血量增多或下腹痛加剧，可发展为难免流产。

2.难免流产：

难免流产指病情进一步加重，流产已经不可避免，在先兆流产基础上，出现阴道流血量增多，阵发性下腹痛加剧，以及出现阴道流液（胎膜破裂）等症状。此时进行妇科检查，可见到宫颈口已扩张，有时可见胚胎组织或羊膜囊堵塞于宫颈口内，子宫大小与停经周数基本相符或略小。

3.不全流产：

不全流产指病情继续发展，已经出现胎盘、胚胎、胚囊等部分排出，但还没有排出完全。由于有部分残留于宫腔内或嵌顿于宫颈口处，或胎儿排出后胎盘滞留宫腔或嵌顿于宫颈口，影响到了子宫收缩、血窦闭合，从而会导致大出血，甚至因出血量太多而休克。此时进行妇科检查，可见宫颈口己扩张，宫颈口有妊娠物堵塞及持续性血液流出，子宫小于停经周数。

4.完全流产：

完全流产指妊娠物已全部排出，阴道流血逐渐停止，腹痛逐渐消失。妇科检查宫颈口己关闭，子宫接近正常大小。

5.稽留流产：

所谓稽留流产，是指胚胎或胎儿已死亡，但是没有及时自然排出，而滞留宫腔内者，又称过期流产。表现为早孕反应消失，有先兆流产症状或无任何症状，子宫不再增大反而缩小。若己到孕中期，孕妇腹部不见增大，胎动消失。妇科检查宫颈口未开，子宫较停经周数小，质地不软，未闻及胎心。

6.复发性流产：

复发性流产指与同一性伴侣连续发生3次及3次以上的自然流产。复发性流产大多数为早期流产，少数为晚期流产。

可能引起哪些并发症吗？

• 流产合并感染：

流产过程中，若阴道流血时间长，有组织残留于宫腔内或非法堕胎，有可能引起宫腔感染，常为厌氧菌及需氧菌混合感染，严重感染可扩展至盆腔、腹腔甚至全身，并发盆腔炎、腹膜炎、败血症及感染性休克。

建议就诊科室

妇产科

什么情况需要及时就医？

在停经后，或者已被确认怀孕后，出现少量阴道流血，颜色暗红色或血性白带，伴有或者不伴有下腹部疼痛都要立即就医检查处理。

需要做什么检查确诊？

1.体格检查：

测量孕妇的体温、脉搏、呼吸、血压；注意有无贫血（眼睑发白、嘴唇发白、指甲甲床发白）及感染征象（高热）。

2.妇科检查：

适用于出现流产先兆的孕妇，检查目的，是查看宫颈口是否扩张，羊膜囊是否膨出，有无妊娠物堵塞宫颈口；子宫大小与停经周数是否相符，有无压痛；双侧附件有无压痛、增厚或包块。

3.实验室检查：

（1）尿、血人绒毛膜促性腺激素（hCG）测定

采用胶体金法hCG检测试纸条检测尿液，可快速明确是否妊娠。为进一步判断妊娠转归，多采用敏感性更高的血hCG水平动态测定，正常妊娠6～8周时，其值每日应以66%的速度增长，若48小时增长速度＜66%，提示妊娠预后不良。

（2）传统染色体核型分析

传统染色体核型分析是确诊染色体疾病的“金标准”。通过分析培养的胎儿细胞的染色体核型，可发现染色体数目异常及大于5～10MB的结构异常。

（3）荧光原位杂交技术和荧光定量PCR

荧光原位杂交技术和荧光定量PCR可以用来检测13、18、21等染色体数目异常。

（4）凝血功能检查

尤其是稽留流产患者，要进行凝血功能的检查，避免发生大出血。

（5）甲状腺激素检查

甲状腺激素检查可以排除流产是否是甲状腺功能低下所致。

4.超声检查

超声检查可明确妊娠的位置、形态及有无胎心搏动，确定妊娠部位和胚胎是否存活，以指导正确的治疗方法。若妊娠囊形态异常或位置下移，预后不良。

5.病理检查

对早期流产排出的胚胎组织进行病理学检查，有利于查清流产原因，尤其是复发性流产者。

流产的治疗，主要是自然流产的治疗，根据不同类型进行相应处理。

治疗目标

先兆流产的治疗目标是争取保胎，其他类型的流产，治疗目的是尽快促进胎儿及胎盘等妊娠附属物排出，避免子宫大出血和感染，尽量保护好子宫。

药物治疗

1.注射药物：

（1）黄体酮

适用于黄体功能不全的先兆流产患者、复发性流产患者。复发性流产患者需使用黄体酮至怀孕12周时停药。偶见恶心、头晕及头痛、倦怠感、荨麻疹、乳房肿胀等副作用，肝功能严重损伤者禁用。

（2）缩宫素

用于难免流产的晚期流产患者，子宫较大、出血量较多时使用，多采用静滴的方式，以促进子宫收缩。对于稽留流产子宫＜12孕周者，在刮宫术中注射缩宫素，以促进子宫收缩，促使胎儿、胎盘排出，避免子宫大出血。

（3）米非司酮加米索前列醇

适用于稽留流产子宫≥12孕周者，以促使胎儿、胎盘排出。

（4）新鲜血、血浆、纤维蛋白原

用于稽留流产患者，防治凝血功能障碍。

（5）低分子肝素

适用于抗磷脂抗体阳性的复发性流产患者，在确定怀孕后使用，以进行抗凝治疗。

（6）广谱抗生素

①难免流产患者进行刮宫手术后，使用抗生素以预防感染；

②不全流产患者进行刮宫术或钳刮术后，阴道大量出血伴随休克者，应给予抗生素预防感染；

③流产合并感染者，若阴道流血不多，先选用广谱抗生素2～3日，待感染控制后再行刮宫。若阴道流血量多，在静滴抗生素及输血的同时，先用卵圆钳将宫腔内残留大块组织夹出，使出血量减少。术后继续用广谱抗生素，待感染控制后再行彻底刮宫。

（7）免疫球蛋白

静脉滴注免疫球蛋白，适用于原因不明的复发性流产妇女，尤其是怀疑同种免疫性流产者，但效果目前还有争议。

2.口服药物：

（1）孕激素制剂

适用于黄体功能不全的先兆流产患者。

（2）左甲状腺素片

适用于甲状腺功能减退的先兆流产患者及复发性流产患者再次怀孕后。

（3）雌激素类药物

适用于稽留流产凝血功能正常者，以提高子宫肌对缩宫素的敏感性。

（4）阿司匹林

适用于抗磷脂抗体阳性的复发性流产患者，在确定怀孕后小剂量口服，以起到抗凝的作用。

（5）黄体酮

适用于黄体功能不全的复发性流产患者，再次妊娠后口服，用药至妊娠12周时停药。

3.阴道局部使用药物：

• 黄体酮阴道制剂：适用于黄体功能不全的复发性流产患者，再次妊娠后使用，用药至妊娠12周时停药。

手术治疗

1.难免流产：

（1）早期流产应及时行清宫术，对清理、排出的妊娠物应仔细检查，并送病理检查；如有条件可行绒毛染色体核型分析，对明确流产的原因有帮助。

（2）晚期流产时，当胎儿及胎盘排出后检查是否完全，必要时刮宫以清除宫腔内残留的妊娠物。

2.不全流产：

一经确诊，应尽快行刮宫术或钳刮术，清除宫腔内残留组织。

3.稽留流产：

子宫＜12孕周者，可行刮宫术，一次不能刮净，于5～７日后再次刮宫。在刮宫处理前应检查血常规、血小板计数及凝血功能，并做好输血准备。若出现凝血功能障碍，应待凝血功能好转后，再行刮宫。

4.复发性流产：

（1）黏膜下肌瘤，应在宫腔镜下行摘除术。

（2）影响妊娠的肌壁间肌瘤可考虑行剔除术。

（3）纵隔子宫、宫腔粘连应在宫腔镜下行纵隔切除、粘连松解术。

（4）宫颈机能不全应在妊娠12～14周行预防性宫颈环扎术。妊娠达到37周或以后拆除环扎的缝线。

若环扎术后有阴道流血、宫缩，经积极治疗无效，应及时拆除缝线，以免造成宫颈撕裂。

5.流产合并感染：

在控制感染的同时尽快进行刮宫术，以清除宫内残留物。

（1）若阴道流血不多，待感染控制后再行刮宫；

（2）若阴道流血量多，在抗感染和输血的同时，先用卵圆钳将宫腔内残留大块组织夹出，使出血减少；此时不可要求用刮匙全面搔刮宫腔，以免造成感染扩散。需待感染控制后再行彻底刮宫；

（3）若已合并感染性体克者，应积极进行抗休克治疗，病情稳定后再行彻底刮宫；

（4）若感染严重或盆腔脓肿形成，应行手术引流，必要时切除子宫。

治疗周期

本病根据流产类型的不同，治疗周期不同，如复发性流产，可能需要在多次妊娠后进行贯穿全程的治疗，直至成功孕育、分娩。

治疗后效果如何？

1.对先兆流产患者来说，部分经积极治疗可继续妊娠至正常分娩。

2.对难免流产、不全流产、稽留流产患者来说，经积极治疗大部分可痊愈，不影响下次正常孕育。

3.对少部分复发性流产患者来说需经多次治疗，才能顺利孕育至分娩。

4.对流产合并感染的患者来说，大部分可获痊愈，少部分不得不切除子宫，极个别患者可能会因感染扩散等而丧命。

多长时间复诊？

1.先兆流产患者，经成功保胎后，每1～2周复诊一次；

2.难免流产、不全流产患者，术后1周、1个月各复诊1次。

3.稽留流产患者，第一个月1～2周复诊一次，随后每月复诊1次至第3个月。

4.复发性流产患者，在再次妊娠后6～7周时进行首次超声检查，如果有异常，应每1～2周定期复查，直至分娩。

5.流产合并感染者，在术后第1周、第1个月、第3个月各复诊1次。

平时应如何监测病情？

• 先兆流产患者，保胎后，可以在家庭中使用胶体金hCG测试纸对尿中hCG进行监测，还可每1～2周到医院进行一次B超检查，对胎儿发育情况进行监测。
• 难免流产、不全流产患者，在刮宫处理后第1周、第1个月，进行B超检查，对子宫和附件等进行健康检查。
• 稽留流产患者，通过B超检查，在第一个月1～2周复诊一次，随后每月复诊1次至第3个月，对子宫恢复情况进行监测。
• 复发性流产患者，在再次孕育后，6～7周时进行首次超声检查，如果有异常，应每1～2周进行B超检查，直至分娩。
• 流产合并感染者，如果是刮宫处理，可在术后分别在第1周、第1个月、第3个月进行B超检查，对子宫恢复情况进行监测。
• 如果是切除子宫处理，则在术后第1个月进行复查，对盆腔器官进行B超检查。

平常饮食应该注意什么？

• 戒烟、戒酒。
• 避免食用辛辣刺激性食物。
• 有糖尿病的孕妇，或者有妊娠糖尿病的孕妇，要根据血糖控制情况，合理安排饮食，避免血糖过高或过低。
• 贫血患者，要适量多吃猪血、鸭血、猪牛羊肉瘦肉、猪肝、鸡肝，以及新鲜蔬菜等，以补充铁元素和维生素，促进造血。
• 有慢性消耗性疾病的患者，要多吃鸡鸭鱼肉，以及猪牛羊瘦肉、豆制品等高蛋白食品，适量补充脂肪。

除此之外，还需要注意哪些方面？

• 及时治疗慢性疾病，如血栓性疾病、高血压、糖尿病等，避免再次引发流产。
• 夫妻生活频率和强度要适度，注意保护腹部，避免遭受撞击。
• 改善居住工作环境，脱离辐射和有毒化学物质的环境。

普通人怎么预防流产？

因为流产与女方、男方的身体健康状况，生活习惯以及居住环境等相关，所以要做好以下的预防工作：

1.备孕的男女双方都要做好备孕准备工作：改变不良生活习惯，戒烟戒酒，调整生活状态。

2.进行孕前的各项优生优育检查：包括HLA检查、抗磷脂抗体检查、抗β2糖蛋白抗体检查、狼疮抗凝血因子检查，以及女性子宫附件检查，是否存在子宫畸形、子宫肌瘤、宫颈机能不全等情况。

3.避免TORCH感染。

4.优化工作生活环境：避免遭受射线和化学物质的毒害。

5.高危人群流产预防

（1）男性存在精子畸形率过高者，要早做治疗。

（2） 女性存在甲亢、甲减、糖尿病、高血压、系统性红斑狼疮等慢性病者，要将病情控制平稳3个月以上再准备怀孕。

 

参考文献

[1]谢幸,孔北华等.妇产科学第9版[M].北京:人民卫生出版社,2018:70-74.

[2]自然流产诊治中国专家共识编写组.自然流产诊治中国专家共识(2020年版)[J].中国实用妇科与产科杂志,2020(11):1082-1090.