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原发性甲状旁腺功能亢进症

就诊科室: 外科 、普外科| 内科 、内分泌科

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  • 概述
  • 病因
  • 症状
  • 就医
  • 治疗
  • 日常
  • 预防

概述

  • 甲状旁腺自身病变引起甲状旁腺素水平升高
  • 可见骨痛、病理性骨折、结石、血钙升高等
  • 有症状或有并发症者,首选手术治疗

简介

原发性甲状旁腺功能亢进症(primary hyperthyroidism,PHPT)是一种因甲状旁腺组织自身病变,如过度增生、癌变等病理改变,引起以甲状旁腺自主性异常分泌过多甲状旁腺激素(PTH)为病理基础的,一系列临床表现的疾病,是一种多症状、多系统的代谢性疾病。

近几十年,发病率逐渐升高,流行病学统计发病率在1/1000-1/500,该病为临床常见疾病,女性发病率为男性的2-3倍[1],临床表现复杂多样,涉及内分泌系统、骨骼系统、消化系统、泌尿系统等,临床可见骨痛、病理性骨折、结石、骨质疏松、血钙异常、口渴、尿量增加、胃肠道症状、伴见精神系统等症状。

手术切除治疗是PHPT的决定性治疗方式,对于手术禁忌症或不适合手术的患者,选择药物治疗。本病预后受术后治疗、原发疾病因素影响,存在个人差异。

症状表现

本病临床表现复杂多样,无特征性,部分患者可无临床表现,称为无症状型原发性甲状旁腺功能亢进症。

常见表现如下:逐渐进展性骨痛,病理性骨折、骨质疏松;尿量增加、多饮、泌尿系结石等。

诊断依据

  • 临床表现:骨痛、病理性骨折、结石、多发性长骨“巨细胞瘤”、原因不明的恶心呕吐、原因不明的骨质疏松症以及久治不愈消化溃疡等;
  • 实验室检查:血中总钙大于2.75mmol/L;血磷降低,低于3mg/dl;血中PTH的放射性免疫测定大于500pg/m;25-羟基维生素 D数值升高、X线见骨质改变。
  • 排除家族性低尿钙性高钙血症及其他代谢性骨病

根据病史、骨骼改变、泌尿系结石和高钙血症的临床表现,以及高钙血症和高PTH血症并存可作出定性诊断,结合超声、放射性核素扫描可定位诊断。

原发性甲状旁腺功能亢进症有哪些类型?

  • 根据有无症状分为:症状型原发性甲状旁腺功能亢进症和无症状型原发性甲状旁腺功能亢进症。
  • 根据其甲状旁腺病理类型分类:甲状旁腺腺瘤甲状旁腺增生以及甲状旁腺腺癌3种。
  • 发病流行病学分类:家族性或综合征性PHPT;散发性PHPT。

是否具有传染性?

是否常见?

随着血清钙等相关检查的完善,本病的患病率明显增加,约为1/1000-1/500[1],为临床常见疾病。

是否可以治愈?

目前大部分治愈,手术切除甲状旁腺治疗是PHPT的决定性治疗方式,针对散发性PHPT手术治愈率为95-99%[1],手术效果受病情、术后护理因素影响。对无法耐受手术或无症状者给予药物治疗,定期观察病情变化。治疗不及时者,容易出现病情反复或加重,出现高钙血症危象、心脏、肾脏器官的损害。

是否遗传?

少数患者发病具有家族性特点。

是否医保范围?

病因

为什么会得原发性甲状旁腺功能亢进症?

原发性甲状旁腺功能亢进症发病机制为甲状旁腺分泌过多 PTH,PTH 与骨和肾脏的 PTH 受体结合,使骨吸收增加,致使钙释放入血,刺激活性维生素D的合成,导致血钙升高,PTH抑制磷的重吸收,增加磷的排出,并伴随多系统钙磷代谢紊乱。

不同类型发病原因不同,可能有以下原因

  • 家族性、综合征性PHPT:此类PHPT多为单基因病变,由抑癌基因失活或原癌基因活化引起。
  • 散发性PHPT:染色体异常、细胞周期蛋白D的表达、颈部照射史、锂剂使用史等原因引起某一个甲状旁腺细胞中原癌和/或抑癌基因发生改变所致。

哪些因素可能会诱发原发性甲状旁腺功能亢进症?

  • 其他疾病:长期维生素D缺乏、肾功能减退、高尿钙、存在钙吸收不良的疾病如慢性胃肠道溃疡等,引起机体血钙下降,甲状旁腺应激性分泌过多PTH。
  • 药物:服用噻嗪类利尿剂和锂制剂,有可能会诱发本病。

哪些人容易得原发性甲状旁腺功能亢进症?

  • 女性:女性患病率约为男性的1-2倍[1],其中围绝经期女性居多。
  • 有家族史者:家族中有患本病的患者,则其发病率高于其他人。
  • 既往甲状旁腺病变者:如有甲状旁腺癌、多腺体病影响血钙代谢的疾病的人群,本病的发病率较高。

症状

哪些感觉可提示原发性甲状旁腺功能亢进症

出现骨痛、骨质疏松、结石、多尿、多饮等症状,伴见甲状旁腺激素、血钙异常、X线骨质改变时,应考虑本病的可能性,进一步完善相关检查。

怎么知道自己患有原发性甲状旁腺功能亢进症?  

该病的诊断需结合症状和实验室检查,典型症状者可见病理性骨折、结石、骨痛、高钙血症,实验室检查提示高钙血症、高 PTH 、高尿磷症、低血磷症、骨质破坏改变等;

  • 病理性骨折:X线可见骨质疏松;多发性长骨、肋骨、锁骨“巨细胞瘤”样改变;鱼骨样改变。
  • 高钙血症:疲乏无力、精神不振、注意力不集中、失眠、神志不清,乃至昏迷;心律失常、QT间期缩短,高血压恶心呕吐便秘;多饮、多尿。
  • 骨痛、泌尿系结石:可见不明原因骨痛;泌尿系结实可见尿痛、尿血、尿中有砂石排出。

不同类型的原发性甲状旁腺功能亢进症可有不同的症状表现:

  • 症状型原发性甲状旁腺功能亢进症与无症状型原发性甲状旁腺功能亢进症。前者可见不明原因骨痛、病理性骨折、结实、高钙血症;后者则可见骨量减少甚至骨质疏松、普通X 线检查很难发现,临床易忽略。
  • 家族性甲状旁腺功能亢进症与散发性甲状旁腺功能亢进症:前者发病具有家族性特点,后者则无。

其他症状

  • 糖耐量异常:空腹血糖正常,餐后2小时OGTT大于7.8mmol/L并小于11.1mmol/L;
  • 胰岛素血症:出现黑棘皮病和低血糖反应。
  • 贫血:血常规血红蛋白小于120g/L,乏力,面色苍白等表现。

可能引起哪些并发症吗?

  • 反复性尿路感染肾衰竭:本病因影响肾脏钙、磷代谢,造成不可逆性肾脏病变,影响泌尿系统酸碱平衡,以及泌尿系结石,加重感染的机率,甚至引起肾衰竭。
  • 甲状旁腺中毒、严重高血钙症或高血钙症危象:甲状旁腺异常分泌状态未得到有效控制,钙入血增加,超出机体耐受,进一步影响心脏及肾脏的器官,出现昏迷、呕吐、多尿、失水等症状。

就医

建议就诊科室

内分泌科、普外科、急诊科

  • 优先考虑内分泌科,对无手术指征者,给予药物治疗;
  • 对符合手术指征者,需联合外科手术治疗;

什么情况需要及时就医?

  • 本病起病隐匿,高危人群(更年期女性、家族史、既往其他引起血钙下降的疾病)、普通人群出现多发性骨痛、病理性骨折、结石或伴甲状旁腺激素升高,建议及时就医,完善进一步诊疗。
  • 出现高钙血症危象,如意识障碍、无尿、肾功能异常,立即就医。

需要做什么检查确诊?

典型的原发性甲状旁腺功能亢进会出现血钙、血磷、尿钙、尿磷、血PTH ,25-(OH)2D等实验室改变,伴见X线、颈部超声、颈部CT改变。

  • 血钙:血中总钙大于2.75mmol/L(9~11mg/dl),称为高钙血症,当血钙超过3.5mmol/L,出现高血钙危象。大部分患者会出现不同程度血钙升高,但血钙呈间歇性增高,应反复多次测定。
  • 血磷:出现血磷下降, 血磷的正常值为0.97~1.45mmol/L(3~4.5mg/dl),受甲状旁腺激素形象,肾脏对磷的重吸收减弱,磷经尿液排出体外,出现低磷血症
  • 尿钙增高:尿钙正常值为50~62.5mmol/24h(200~250mg/24h)。血液中总钙数超过肾钙阈值(为0.175~2.0mmol/L(7~8mg/dl)),继发引起尿钙增高。
  • 尿磷增高:因肾小管对磷的重吸收(TRP)降低,尿中排磷增高。有低磷血症而尿磷>19.2mmol/24h(0.6g/24h)者,对本病有诊断意义。
  • 血中PTH的放射性免疫测定:数值增高或处于正常值高限(血浆iPTH的正常值为100~500pg/ml),并与血钙水平正相关,辅助判断病情程度。
  • 1,25-(OH)2D3测定:数值升高,提示机体钙储量不足。
  •  X线检查:X线可见骨吸收表现。例如多发性长骨、肋骨、锁骨“巨细胞瘤”改变,判断骨吸收及骨质情况。
  • 颈部超声、CT :可见甲状旁腺高密度、弥漫性信号,提示甲状旁腺病变、病理性质。

治疗

本病的治疗方法包括手术治疗和药物治疗。

治疗目标

通过手术或者药物治疗,联合定期监测,改善甲状旁腺激素分泌状态,调节钙、磷代谢,实现保护靶器官,改善并发症、控制病情进展的目的。

药物治疗

适用于不符合手术适应证、拒绝或不能耐受手术者、术后长期治疗。

1.注射药物

(1)补液、扩容:针对高钙血症引起的脱水,首选生理盐水进行补液扩容治疗,联合呋塞米,促进钙的排泄,抑制重吸收,改善钙磷代谢水平。

(2)抑制骨吸收:双膦酸盐、降钙素。双磷酸盐通过增加骨密度,改善骨质疏松状态。本药可引起全身肌肉酸痛、胃肠道反应。降钙素通过直接抑制破骨细胞对骨的吸收,使骨骼释放的钙减少。禁忌症:对本品成分、明胶、蛋白过敏者;哺乳期用药期间应停止哺乳。

2.口服药物

(1)双膦酸盐:通过增加骨密度,改善骨质疏松状态。本药可引起全身肌肉酸痛,多可自行缓解;胃肠道反应。

(2)雌激素或选择性雌激素受体调节剂:起到预防骨质疏松的作用。常用药物:雌激素、他莫昔芬。此类药物禁用于既往有宫颈癌、乳腺癌病史者、深静脉血栓、妊娠、对药物成分过敏者。

(3)钙剂:通过药物补充,增加机体钙含量。不良反应:胃肠道刺激、心律失常。禁用于肾功能不全、高钙血症者、既往史使用强心苷应间隔2周。

手术治疗

手术治疗适应有症状原发性甲状旁腺功能亢进患者、存在并发症者、以及部分无症状者,作为决定性治疗方式。

适应症:

  •  对于所有有症状的 PHPT 患者,首选甲状旁腺切除术。
  • 无论是否存在客观症状、血清钙水平>正常值(0.25 mmol/L)、存在累及肾脏的客观证据(肌酐清除率<60ml/min)。
  • 任何部位骨密度值低于峰值骨量2.5个标准差(T值<-2.5)和(或)出现脆性骨折;合并骨质疏松、脆性骨折或者影 像学检查提示锥体压缩性骨折
  • 年龄<50岁的PHPT。
  • 支持甲状旁腺癌的临床或实验室检查证据、不能或不愿定期随访的。
  • 发生神经认知和(或)精神症状、并发心血管病变。

无症状者满足以上1条标准,也建议手术治疗。

禁忌症

  • 晚期患者,合并肾功能衰竭者。
  • 甲状旁腺癌已发生肺、肝、骨等远处转移者。

手术方式

在全麻或局部麻醉条件下,术者在患者喉头下方约一英寸处切一切口,结合局部扫描,找到甲状旁腺位及病变部位,行甲状旁腺切除术。

其它治疗

出现高血钙危象,可选择透析治疗。血清钙水平高于3.75mmol/L,临床上出现不同程度高钙血症危象,可见严重脱水、心律失常、意识障碍,甚至心脏停搏肾衰竭。采用无钙或低钙透析液,进行腹部透析或血液透析,可迅速降低血钙水平。在治疗过程中应监测生命体征、透析液性质等,当出现低血压失衡综合征、发热、空气栓塞等情况时,应停止透析。

心理治疗

部分患者出现嗜睡、表情淡漠、治疗期间焦虑心态,应多加观察,注意心理疏导。

治疗周期

治疗周期存在个体差异,口服药物治疗,需长期服药;手术治疗后的正常钙平衡至少能够持续 6个月,可视为甲状旁腺切除术成功,若治疗后6个月水平未下降或复发者,应针对其病因进行评估。

治疗后效果如何?

研究数据表明散发性原发性甲状旁腺功能亢进手术治愈率为95-99%[1];药物治疗或手术后药物治疗效果因人而异。治疗不规范或者原发疾病未得到有效控制,容易出现、加重反复性尿路感染、肾衰竭,严重者引起高血钙症危象,影响生命。

多长时间复诊?

对于手术成功的患者,应检测白蛋白校正钙浓度,伴有骨质疏松、肾结石、或出现复发者,应根据病情就诊。

对于未接受手术或者手术失败(除外使用西那卡塞者,应根据说明书要求进行检测),定期检测白蛋白校正钙浓度和eGFR/血清肌酐(1次/年)。

无症状者:每年测定1次血钙和血肌酐,每1~2 年测定至少3 个部位的骨密度等。

日常

平时应如何监测病情?

治疗后密切关注身体情况,遵医嘱用药、锻炼,定时检查,及时发现问题及时处理,或者身体出现异常症状或明显不适,及时就医。

平常饮食应该注意什么?

合理饮食,吃动平衡,适当补充富含维生素D、钙的食物;保证合理的水量摄入。

除此之外,还需要注意哪些方面?

  • 生活:遵医嘱合理活动,注意劳逸结合、既往家族史、绝经期妇女,定期体检。
  • 用药:谨遵医嘱,按时、按量科学用药。,治疗原发疾病。
  • 术后定期随诊:甲状旁腺切除术后6个月内定期检测指标变化,评估手术治愈率。
  • 术后护理:并发病理性骨折、骨痛,需卧床者,预防褥疮;保持术后创口的清洁,避免感染。

预防

普通人怎么预防原发性甲状旁腺功能亢进?

1.普通人群日常生活中应养成良好的饮食习惯、运动习惯,注意营养均衡和劳逸结合,定期体检。

2.高危人群的预防:

(1)绝经期妇女应定期体检,完善血钙、激素水平检测,发现症状,及时对症治疗。

(2)既往家族性发病史者,应尽早干预,合理选择药物。

(3)因其他疾病引起,积极治疗原发疾病,如长期维生素D缺乏,日常给予补钙治疗。

 

参考文献 [1]American Association of Endocrine Surgeons guideline for definitive management of primary hyperparathyroidism(2016 AAES). [2] 杜贤,姚冰.《临床诊疗指南–内分泌学分册》.中华医学会编著,人民卫生出版社.2008. [3] 孟迅吾,徐玲.《骨质疏松症和骨矿盐疾病诊疗指南》.中华医学会编著,人民卫生出版社.2006. [4] 吴肇汉,秦新裕,丁强.实用外科学[M].北京:人民卫生出版社,2017 [5] 陈孝平,汪建平等.外科学第9版[M].北京:人民卫生出版社,2018
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