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原发性甲状旁腺功能亢进症(primary hyperthyroidism,PHPT)是一种因甲状旁腺组织自身病变,如过度增生、癌变等病理改变,引起以甲状旁腺自主性异常分泌过多甲状旁腺激素(PTH)为病理基础的,一系列临床表现的疾病,是一种多症状、多系统的代谢性疾病。
近几十年,发病率逐渐升高,流行病学统计发病率在1/1000-1/500,该病为临床常见疾病,女性发病率为男性的2-3倍[1],临床表现复杂多样,涉及内分泌系统、骨骼系统、消化系统、泌尿系统等,临床可见骨痛、病理性骨折、结石、骨质疏松、血钙异常、口渴、尿量增加、胃肠道症状、伴见精神系统等症状。
手术切除治疗是PHPT的决定性治疗方式,对于手术禁忌症或不适合手术的患者,选择药物治疗。本病预后受术后治疗、原发疾病因素影响,存在个人差异。
本病临床表现复杂多样,无特征性,部分患者可无临床表现,称为无症状型原发性甲状旁腺功能亢进症。
常见表现如下:逐渐进展性骨痛,病理性骨折、骨质疏松;尿量增加、多饮、泌尿系结石等。
根据病史、骨骼改变、泌尿系结石和高钙血症的临床表现,以及高钙血症和高PTH血症并存可作出定性诊断,结合超声、放射性核素扫描可定位诊断。
无
随着血清钙等相关检查的完善,本病的患病率明显增加,约为1/1000-1/500[1],为临床常见疾病。
目前大部分治愈,手术切除甲状旁腺治疗是PHPT的决定性治疗方式,针对散发性PHPT手术治愈率为95-99%[1],手术效果受病情、术后护理因素影响。对无法耐受手术或无症状者给予药物治疗,定期观察病情变化。治疗不及时者,容易出现病情反复或加重,出现高钙血症危象、心脏、肾脏器官的损害。
少数患者发病具有家族性特点。
是
原发性甲状旁腺功能亢进症发病机制为甲状旁腺分泌过多 PTH,PTH 与骨和肾脏的 PTH 受体结合,使骨吸收增加,致使钙释放入血,刺激活性维生素D的合成,导致血钙升高,PTH抑制磷的重吸收,增加磷的排出,并伴随多系统钙磷代谢紊乱。
不同类型发病原因不同,可能有以下原因
出现骨痛、骨质疏松、结石、多尿、多饮等症状,伴见甲状旁腺激素、血钙异常、X线骨质改变时,应考虑本病的可能性,进一步完善相关检查。
该病的诊断需结合症状和实验室检查,典型症状者可见病理性骨折、结石、骨痛、高钙血症,实验室检查提示高钙血症、高 PTH 、高尿磷症、低血磷症、骨质破坏改变等;
不同类型的原发性甲状旁腺功能亢进症可有不同的症状表现:
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典型的原发性甲状旁腺功能亢进会出现血钙、血磷、尿钙、尿磷、血PTH ,25-(OH)2D等实验室改变,伴见X线、颈部超声、颈部CT改变。
本病的治疗方法包括手术治疗和药物治疗。
通过手术或者药物治疗,联合定期监测,改善甲状旁腺激素分泌状态,调节钙、磷代谢,实现保护靶器官,改善并发症、控制病情进展的目的。
适用于不符合手术适应证、拒绝或不能耐受手术者、术后长期治疗。
1.注射药物
(1)补液、扩容:针对高钙血症引起的脱水,首选生理盐水进行补液扩容治疗,联合呋塞米,促进钙的排泄,抑制重吸收,改善钙磷代谢水平。
(2)抑制骨吸收:双膦酸盐、降钙素。双磷酸盐通过增加骨密度,改善骨质疏松状态。本药可引起全身肌肉酸痛、胃肠道反应。降钙素通过直接抑制破骨细胞对骨的吸收,使骨骼释放的钙减少。禁忌症:对本品成分、明胶、蛋白过敏者;哺乳期用药期间应停止哺乳。
2.口服药物
(1)双膦酸盐:通过增加骨密度,改善骨质疏松状态。本药可引起全身肌肉酸痛,多可自行缓解;胃肠道反应。
(2)雌激素或选择性雌激素受体调节剂:起到预防骨质疏松的作用。常用药物:雌激素、他莫昔芬。此类药物禁用于既往有宫颈癌、乳腺癌病史者、深静脉血栓、妊娠、对药物成分过敏者。
(3)钙剂:通过药物补充,增加机体钙含量。不良反应:胃肠道刺激、心律失常。禁用于肾功能不全、高钙血症者、既往史使用强心苷应间隔2周。
手术治疗适应有症状原发性甲状旁腺功能亢进患者、存在并发症者、以及部分无症状者,作为决定性治疗方式。
适应症:
无症状者满足以上1条标准,也建议手术治疗。
禁忌症
手术方式
在全麻或局部麻醉条件下,术者在患者喉头下方约一英寸处切一切口,结合局部扫描,找到甲状旁腺位及病变部位,行甲状旁腺切除术。
出现高血钙危象,可选择透析治疗。血清钙水平高于3.75mmol/L,临床上出现不同程度高钙血症危象,可见严重脱水、心律失常、意识障碍,甚至心脏停搏、肾衰竭。采用无钙或低钙透析液,进行腹部透析或血液透析,可迅速降低血钙水平。在治疗过程中应监测生命体征、透析液性质等,当出现低血压、失衡综合征、发热、空气栓塞等情况时,应停止透析。
部分患者出现嗜睡、表情淡漠、治疗期间焦虑心态,应多加观察,注意心理疏导。
治疗周期存在个体差异,口服药物治疗,需长期服药;手术治疗后的正常钙平衡至少能够持续 6个月,可视为甲状旁腺切除术成功,若治疗后6个月水平未下降或复发者,应针对其病因进行评估。
研究数据表明散发性原发性甲状旁腺功能亢进手术治愈率为95-99%[1];药物治疗或手术后药物治疗效果因人而异。治疗不规范或者原发疾病未得到有效控制,容易出现、加重反复性尿路感染、肾衰竭,严重者引起高血钙症危象,影响生命。
对于手术成功的患者,应检测白蛋白校正钙浓度,伴有骨质疏松、肾结石、或出现复发者,应根据病情就诊。
对于未接受手术或者手术失败(除外使用西那卡塞者,应根据说明书要求进行检测),定期检测白蛋白校正钙浓度和eGFR/血清肌酐(1次/年)。
无症状者:每年测定1次血钙和血肌酐,每1~2 年测定至少3 个部位的骨密度等。
1.普通人群日常生活中应养成良好的饮食习惯、运动习惯,注意营养均衡和劳逸结合,定期体检。
2.高危人群的预防:
(1)绝经期妇女应定期体检,完善血钙、激素水平检测,发现症状,及时对症治疗。
(2)既往家族性发病史者,应尽早干预,合理选择药物。
(3)因其他疾病引起,积极治疗原发疾病,如长期维生素D缺乏,日常给予补钙治疗。
参考文献 [1]American Association of Endocrine Surgeons guideline for definitive management of primary hyperparathyroidism(2016 AAES). [2] 杜贤,姚冰.《临床诊疗指南–内分泌学分册》.中华医学会编著,人民卫生出版社.2008. [3] 孟迅吾,徐玲.《骨质疏松症和骨矿盐疾病诊疗指南》.中华医学会编著,人民卫生出版社.2006. [4] 吴肇汉,秦新裕,丁强.实用外科学[M].北京:人民卫生出版社,2017 [5] 陈孝平,汪建平等.外科学第9版[M].北京:人民卫生出版社,2018